Wieso man sich wohl besser nicht in den Helios-Kliniken operieren lassen sollte .... - 500 Beiträge pro Seite

[Joschka Schröder]

... die Zustände im Deutschen Gesundheitssystem werden immer abenteuerlicher. Mein Rat: Besser gesund bleiben!


Nachfolgend ein lesenwerter Leserbrief vom Rafael Dudziak (ehemaliger Direktor der Klinik für Anästhesiologie, Intensivmedizin und Schmerztherapie der Johann Wolfgang Goethe-Universität Frankfurt) aus der F.A.Z vom 19.2.07.




"Assistenten" statt Ärzte?

Von der Öffentlichkeit unbemerkt wird von den Funktionären des Deutschen Berufsverbandes für Pflegeberufe und dem Management der Helios Kliniken mit den Berufsverbänden und den wissenschaftlichen Gesellschaften der Deutschen Chirurgen und Anästhesiologen über ein heikles Thema diskutiert. Seit etwa drei Jahren wird in den Helios Kliniken in Deutschland das Krankenpflegepersonal, das von dem Unternehmen die Bezeichnung "Medizinische Assistentin/Assistent für Anästhesie" erhalten hat, mit der eigenständigen Überwachung von anästhesierten Patienten beauftragt. Die Qualifizierung für diese Aufgaben soll durch eine einjährige Fortbildung in der "Helios Akademie" in Fulda erreicht werden. Die Kosten der Ausbildung betragen zwischen 4290 und 4990 Euro. Der Facharzt für Anästhesie übernimmt in dem so bezeichneten "Anaesthesia Care Team" die Rolle eines "Leitenden Anästhesisten" und die Verantwortung über eine nicht eindeutig festgelegte Anzahl gleichzeitig in verschiedenen Operationssälen stattfindender Narkosen. Er ist nicht mehr ununterbrochen bei einem anästhesierten Patienten, sondern "rotiert" zwischen mehreren Operationssälen. Um die Behandlung des Patienten persönlich übernehmen zu können, soll er im Fall einer Komplikation oder eines schweren Zwischenfalls "unmittelbar" verfügbar (Rufweite) und "immer abkömmlich sein".

Das Verfahren der Parallelnarkosen ist in Deutschland nicht neu und von Anästhesisten immer wieder praktiziert worden. Nachdem jedoch Zwischenfälle wiederholt Gegenstand von Strafprozessen geworden sind, ließ die Begeisterung für diese Art des "Managements" von Narkosen nach. Die Gerichte hatten die Erkenntnis gewonnen, dass manche Patienten deshalb verstorben sind, weil der verantwortliche Arzt nicht sofort verfügbar war und seine Intervention zu spät erfolgte. Daher hat der Berufsverband der Deutschen Anästhesisten (BDA) in einer Entschließung zur Zulässigkeit und zu den Grenzen der Parallelverfahren 1989 Normen veröffentlicht, deren Beachtung für das Fach Anästhesie unabdingbar ist. Danach werden dem "speziell unterwiesenen beziehungsweise weitergebildeten Anästhesiepersonal" keine Kompetenzen bei der Führung der Narkose zugestanden. Situationen, in denen die Krankenpflegekraft die Narkose "begleiten" darf oder diese "eigenständig überwacht", sollen Ausnahmen und auf "unkomplizierte Fälle" beschränkt bleiben. Die Initiative der Helios Kliniken zur eigenständigen Durchführung von Narkosen durch ein höher qualifiziertes Krankenpflegepersonal ist eine Missachtung der immer noch als Standard gültigen Entschließung des BDA. Den Beteuerungen, das Verfahren habe mit der ökonomischen Lage im Gesundheitswesen nichts zu tun, können nur Fachfremde glauben, zumal sich die Parallelnarkosen ausdrücklich unter Berufung auf diese Begründung leider wieder zu verbreiten beginnen. Der immer noch geltende höchstrichterliche Sicherheitsstandard und Grundsatz: "Ein Anästhesist pro anästhesierten Patienten, wobei Facharztstandard zu wahren ist", wird mit einem neuen "Der Medizinische Assistent ist tätig, der Arzt ist verantwortlich" (wie kürzlich in der Zeitschrift "Die Schwester. Der Pfleger" zu lesen war) ebenfalls verletzt. Strittig ist auch die Haftung des Pflegepersonals, das in einem solchen Team tätig ist. Bei Strafprozessen stellt sich meistens heraus, dass nicht nur die Verfügbarkeit des Anästhesisten in "Rufweite" nicht gewährleistet war, sondern dass auch die "qualifizierte" Krankenschwester im akuten Fall versagte, weil sie die Lage weder richtig erkannt hatte noch schnell genug reagierte. Die Gefahr für den Patienten liegt somit auf der Hand.

Die Narkose ist ein komplizierter Eingriff in den Körper des Menschen, bei dem das Leben des Patienten von dem Können des Narkoseführenden und seiner schnellen Reaktion abhängt. Die Initiative der Helios Kliniken überrascht auch deshalb, weil nach der geltenden Rechtsprechung ein Behandlungsfehler vorliegt, "wenn einer nach ihrem Ausbildungs- und Erfahrungsstand zur Vornahme bestimmter Eingriffe in die körperliche Integrität eines Patienten nicht befugten Person solche Eingriffe dennoch übertragen werden und von der Person ausgeführt werden" (Ulsenheimer Arztstrafrecht in der Praxis). Erinnert man sich an die Debatte über "Qualitätssicherung", so verwundert es umso mehr, dass sich des Problems der Parallelnarkosen und der Beteiligung des nichtärztlichen Personals daran bisher weder die Bundesärztekammer noch die Krankenversicherungen angenommen haben. Soll in Deutschland offiziell zugelassen werden, dass ärztliche Handlungen, die bisher Domäne eines medizinischen Faches waren, in die Verantwortung des nichtärztlichen Personals delegiert werden? Die Frage ist umso dringlicher, als solche Praktiken auch auf andere medizinische Fächer übergreifen. Verschiedentlich erlaubt man schon heute dem neu erfundenen "Chirurgisch-Technischen Assistenten", einen "kleinen chirurgischen Eingriff" durchzuführen, ohne dass der Patient darüber vor der Operation aufgeklärt wird.

Um die Diskussion zu beenden, müssen die deutschen Anästhesisten umgehend erklären, was sie wirklich wollen und wofür sie bei der Narkose gegebenenfalls einen "Assistenten", den es früher nicht gab, benötigen. Die Antwort sind die Ärzte dem Patienten, der in der Regel nicht weiß, dass seine Narkose von einer Hilfskraft gemacht werden kann, bisher schuldig geblieben.

[invest2002]

Antwort auf Beitrag Nr.: 27.805.437 von Joschka Schröder am 18.02.07 19:40:05

es ist ein armutszeugnis, wenn sich ein land wie die deutschland kein anständiges gesundheitssystem leisten kann....

invest2002

[renuener]

Auf das deutsche Gesundheitssystem ist sowieso gesch...... . Wenn man vom Arzt verpfuscht wird, greift die alte Mafiastruktur der Ärzteschaft. Das heisst der Pfusch wird ignoriert und totgeschweigen, Verklagen kann man sowieso vergessen, dauert zu lange und bringt finanziell garnichts. Dann hat man in diesem Land weniger Rechte als ein Kinderschänder oder Terrorist. Das ist leider nicht übertrieben.

[wunderlich]

Antwort auf Beitrag Nr.: 27.805.437 von Joschka Schröder am 18.02.07 19:40:05

Das ist wirklich übel, aber ein alter Hut, der zwar zwischenzeitlich verbessert wurde, aber offenbar nicht dauerhaft.
Ich habe in den späten 70gern als Zivi Narkosen im OP eines Krankenhauses selbstständig überwacht und da hatte ich zuvor lediglich 4 Wochen Ausbildung als Rettungssani und eine Woche im Krankenhaus aufzuweisen. Ich habe dort unter der Aufsicht und Anweisung eines Narkosepflegers intubieren gelernt, am lebenden Menschen und dieser Narkosepfleger hat da nahezu alle Operationen "betreut", wobei Er immer zwischen den beiden OPs pendelte und ich in dem OP alleine die Narkose überwachte, wo Er gerade nicht war.
Ich kann nur dem Himmel danken, dass da nichts passiert ist, muss aber auch sagen, dass ich mit den erlernten Fähigkeiten später dann wirklich einige Male Leben erhalten konnte.
Offenbar haben die Politiker, angeführt von dieser polypengeschwängert, näselnden Bundesgesundheits-Gewitterziege, vor, uns medizinisch wieder in die graue Vorzeit zurückzuschicken.

[hopy00]

Antwort auf Beitrag Nr.: 27.815.501 von wunderlich am 19.02.07 01:09:50

näselnden Bundesgesundheits-Gewitterziege

[wunderlich]

Antwort auf Beitrag Nr.: 27.819.040 von hopy00 am 19.02.07 08:35:40

Du hast "polypengeschwängert" vergessen.

[hopy00]

das bin ich selbst und konnte deshalb nicht darüber lachen

[wunderlich]

Antwort auf Beitrag Nr.: 27.823.292 von hopy00 am 19.02.07 13:13:13

Sorry, das konnte ich nicht wissen.
Diese Polypen-OPs sollen ja eine Spezialität in den Helios-Kliniken sein und ich würde dann auch die Narkose für Dich machen, solltest Du Dich dazu entschliessen.

[hopy00]

okay, warum nicht.
weiss nicht obs ne rolle spielt, ob man ein arzt ist oder nicht, wenn man die narkose macht. ich denke, es spielt keine grosse rolle.
habe also volles vertrauen zu dir (und nen guten rechtsschutz)


mfg hopy

[karlhesselbach]

Antwort auf Beitrag Nr.: 27.815.501 von wunderlich am 19.02.07 01:09:50

Ich weiß schon warum Du einer meiner Helden hier bist

[wunderlich]

Antwort auf Beitrag Nr.: 27.836.220 von karlhesselbach am 19.02.07 21:22:56

Hallo Karl,
nett, dass man sich mal wieder begegnet.
Du magst das wissen, ich persönlich überlegew noch, was Du da so weisst.

[Joschka Schröder]

Über absurde Fehlentwicklungen im Gesundheitssystem wird in der F.A.Z vom 7.3.07 berichtet. Eigentlich empfiehlt sich schon deshalb ein eigenes Medizinstudium, um sich im Ernstfall selber helfen bzw. Therapieversuche im persönlichen Umfeld überwachen zu können.



Wenn der Pfleger in der Klinik den Doktor ersetzt
Hilfe aus der zweiten Reihe oder Ausverkauf der Facharztstandards durch die Handlanger? / Von Rainer Flöhl

Das deutsche Gesundheitswesen ist mehr denn je in Bewegung. Von den Veränderungen sind auch Bereiche betroffen, die bislang weniger Beachtung fanden, etwa die Delegation ärztlicher Aufgaben und Leistungen an nichtärztliche Mitarbeiter, vor allem an Pflegekräfte. In den letzten Monaten sind die Debatten über die Vertretbarkeit der Delegation ärztlicher Leistungen eskaliert. Die Anästhesisten haben sich vehement gegen die vor allem von dem Helios-Krankenhaus-Konzern propagierten Parallel-Narkosen gewandt. Sie beziehen Fachschwestern für Anästhesie in die Führung von Narkosen ein. Dieses Konzept ermöglicht es, dass ein Facharzt für Anästhesie mehrere Operationen gleichzeitig überwacht - ein Vorgehen, das in Deutschland aus juristischen Gründen ungewöhnlich ist, weil der Patient Anspruch auf größtmögliche Sicherheit - den Facharztstandard - hat.

Die Kammerversammlung der Landesärztekammer Thüringen hat am Wochenende in einer Entschließung Skepsis und Besorgnis darüber geäußert, dass an einigen Krankenhäusern in ihrem Bereich - unter anderem der Helios-Klinik Erfurt, wo sich unlängst ein schwerer Narkosevorfall ereignete - vermehrt ärztliche Tätigkeiten an nichtärztliches Personal delegiert werden. Dies geschieht, wie es in dem Dokument heißt, insbesondere bei den Anästhesie-Assistenten im Gegensatz zu den einschlägigen Empfehlungen der Fachgesellschaften, aber auch entgegen einer Entschließung des deutschen Ärztetages. Dieses Vorgehen ist mit einem hohen Haftungsrisiko verbunden. Es sei daher nicht mit dem ärztlichen Berufsethos vereinbar, wenn Kollegen in leitender Position weisungsgebundene Ärzte und Pflegekräfte anweisen, sich an solchen Arbeitsmodellen aktiv zu beteiligen.

Mit diesem Fazit endeten auch die Diskussionen einer Klausurtagung, die die Anästhesisten in der vergangenen Woche in Münster veranstalteten. Schutz und Sicherheit der Patienten seien, hieß es, wichtiger als ökonomische oder berufspolitische Interessen. Der Heilbronner Anästhesist Uwe Schulte-Sasse sprach von einem Konflikt, bei dem es um das Überleben des Krankenhauses oder um das Überleben im Krankenhaus gehe.

Es sind jedoch nicht nur wirtschaftliche Gründe, die die Erosion ärztlicher Zuständigkeiten fördern. Zum einen fordern die Pflegekräfte, wie es der Hauptgeschäftsführer der Bundesärztekammer, Christoph Fuchs, formulierte, "aggressiv neue Kompetenzen". Zum anderen suchen Ärzte nach Partnern, die sie von delegierbaren Aufgaben entlasten. Zur Zeit ist die Situation in unseren Krankenhäusern jedenfalls grotesk, denn nach der Feststellung des Pflegedirektors des Universitätsklinikums München-Großhadern, Peter Jacobs, "machen in Deutschland Ärzte Schwesternarbeit und Schwestern Hilfsarbeiten".

Der Reformbedarf ist also erheblich, wobei es in der Pflege einen Richtungsstreit über die künftige Entwicklung gibt - hin zu einem mehr sozialpädagogisch oder einem stärker "ärztlich" geprägten Bereich. Ein Thesenpapier des deutschen Berufsverbandes für Pflegeberufe setzt eindeutig auf die stärkere selbständige Übernahme - also nicht nur die Delegation - ärztlicher Tätigkeiten. Diese Bestrebungen führen zwangsläufig zu neuen Berufsgruppen.

Weltweit setzen sich bereits Konzepte wie die "Nurse Practitioner" durch, die spezialisierte Aufgaben übernehmen, die bisher Hausärzten vorbehalten waren. In den Vereinigten Staaten gibt es bereits mehrere hundert Einrichtungen etwa in Apotheken oder Kaufhäusern, wo solche Krankenschwestern, die auch Medikamente verschreiben dürfen, zu günstigen Preisen eine schnelle Versorgung mit bestimmten Grundleistungen anbieten. Andere Leistungen, die Pflegekräfte selbständig übernehmen wollen, sind beispielsweise Ultraschall-Untersuchungen, Schmerztherapie oder die Notaufnahme mit ersten diagnostischen Maßnahmen, der Wundversorgung und dem Anlegen von Gips- und Tapeverbänden. Auch das Aufnahme-, Entlassungs- und das Stationsmanagement wollen Pflegekräfte verstärkt an sich ziehen. Voraussetzung ist allerdings eine bessere Ausbildung, wobei es durchaus ein Medizin-Bachelor-Studium sein könnte, so dass man schon die Einführung von "Barfuß-Ärzten" kommen sieht. Die Akademisierung der Pflegeberufe wird jedenfalls fortschreiten.

Besorgt über die weitere Entwicklung ihres Faches sind vor allem die Chirurgen, die über Nachwuchsmangel klagen. Bei den Diskussionen in Münster ging es darum, ob eine nichtärztliche Chirurgie-Assistenz durch Chirurgisch-Technische Assistenten besser als die bisherigen Hilfskräfte den Operateur zu entlasten vermag und so den Beruf wieder attraktiver macht. Der Düsseldorfer Chirurg Bernward Ullrich befürwortete die Einführung der Assistenten, die sich in den Vereinigten Staaten als hilfreich erwiesen haben sollen. Sie ermöglichen wegen der personellen Kontinuität zügigeres Operieren bei höherer Qualität. Diese Assistenten dürfen beispielsweise die Krankengeschichte aufnehmen, aber auch kleinere Schnitte ausführen und Wunden schließen, aber nur unter der Aufsicht eines Arztes, der die letzte Verantwortung trägt. Die Ausbildung solcher Chirurgisch-Technischer Assistenten hat man in Deutschland schon 2005 begonnen.

Allerdings gibt es auch bei den Chirurgen Widerstände. Der Zulauf zur Chirurgie werde vor allem durch die miserable Ausbildung beeinträchtigt sowie durch die überbordenden Dokumentationspflichten. Die meisten Anästhesisten lehnen die Einführung weiterer Hilfskräfte ebenfalls ab. Vollnarkosen oder rückenmarksnahe Anästhesien sind selbst bei einfachen Operationen gefährlich, weil, wie der Präsident der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie und Intensivmedizin, Hugo Van Aken, erläuterte, es jederzeit zu einer Beeinträchtigung beziehungsweise Gefährdung vitaler Funktionen, voran Atmung und Kreislauf, kommen kann. Bei der Überwachung der Narkosen geht es Schulte-Sasse zufolge darum, bereits sich anbahnende Komplikationen zu erkennen und zügig zu intervenieren. Dies setzt fachärztliche Erfahrung voraus.

Liegt die Überwachung bei Hilfskräften oder unerfahrenen Ärzten, steigt die Häufigkeit von Komplikationen zwar nicht an, wohl aber deren Ausmaß. Zu spätes Eingreifen kann leicht fatale Folgen haben. In Deutschland hat sich daher, durch die Rechtsprechung begünstigt, die Regel durchgesetzt, dass ein (Fach)Arzt nur einen Patienten versorgen darf.

Dieser hohe Facharztstandard gilt nicht international. In den Vereinigten Staaten werden viele Narkosen von hervorragend ausgebildeten Anästhesieschwestern übernommen. Auch in der Schweiz und anderen europäischen Ländern gibt es Anästhesiehelfer, die teilweise selbständig unter fachärztlicher Aufsicht arbeiten. Inzwischen geht man aber auch in diesen Ländern wieder dazu über, mehr Anästhesisten einzusetzen. Vielfach war der Mangel an Fachärzten die Ursache, ärztlicher Aufgaben Hilfskräften zu übertragen. Ständige Engpässe in der Anästhesiepflege haben beispielsweise in Frankfurt am Main dazu geführt, stark technisch interessierte Hilfskräfte für die Anästhesie zu gewinnen. Dort wird, wie Bernhard Zwißler vom Universätsklinikum berichtet, eine Ausbildung zum Anästhesie-Technischen Assistenten angeboten. Erfahrungen mit diesem Modell liegen noch nicht vor.


Text: F.A.Z., 07.03.2007

[Das_Modul]

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[Joschka Schröder]

Antwort auf Beitrag Nr.: 31.638.304 von Das_Modul am 17.09.07 23:19:04

Gesundheitswirtschaft

Ärzte kämpfen gegen die Entmachtung
von Lukas Heiny

Unter ökonomischem Druck stellen Kliniken die Rolle der Ärzte infrage. Viele ihrer Aufgaben sollen künftig Pflegekräfte übernehmen. Doch die Mediziner wehren sich gegen ihre Entmachtung.
Um 7.31 Uhr betritt Ludger Malkowski, 42 Jahre, Assistenzarzt, an diesem Freitagmorgen die Med 6. Hier liegen alte, oft schwer kranke Patienten. Die Station gehört zur Abteilung für Gastroenterologie und Onkologie des katholischen Marienkrankenhauses in Hamburg. Für die 15 Betten auf der einen Seite des Flurs ist Malkowski verantwortlich, genug für einen Arzt. Es ist ein ruhiger Tag.
Bereits um 10.12 Uhr sitzt Malkowski im Stationsbüro, das Stethoskop in der Hosentasche, den Tagesplan vor sich, zwei geplante Entlassungen, eine Patientin im Sterben, zwei müssen wegen Infektionsgefahr im Einzelzimmer liegen. "Ich bin gut durchgekommen", sagt er. Insgesamt 128 Minuten wird der Facharzt für Innere Medizin an diesem Tag für seine Patienten haben, für einige hat er nur zwei oder drei Minuten, er hätte gern mehr. "Natürlich haben wir Druck: Wir müssen immer mehr Patienten in immer kürzerer Zeit durchschleusen."
Während der Visite setzt er sich oft zu den Kranken. Er habe gelesen, die Patienten erlebten die Zeit mit dem Arzt dann intensiver. Die meiste Zeit des Tages wird er Patientenakten ausfüllen, Arztbriefe diktieren und redigieren, Codes ins Computersystem eingeben, insgesamt 252 Minuten Verwaltungsarbeit. Das Ernüchternde: 198 Minuten seiner Arbeitszeit könnten an diesem Tag auch andere übernehmen: Assistenten, spezialisierte Pfleger oder einfache Hilfskräfte.
Wankende Hierarchien
Für die Kliniken sind die Mediziner eine knappe und wertvolle Ressource. Die Ausgaben für Ärzte sind in deutschen Krankenhäusern zwischen 1996 und 2005 um 3,5 Mrd. Euro auf 10,4 Mrd. Euro angewachsen. Jede Minute, die ein Arzt falsch eingesetzt wird, ist vergeudet. In jeder Minute kostet Malkowski das Marienkrankenhaus 0,59 Euro, Überstunden und Nachtschichten nicht eingerechnet. Eine Pflegekraft mit mittlerer Bezahlung würde 0,43 Euro kosten, eine Arzthelferin nur 0,36 Euro.
Hochgerechnet auf ein Jahr könnte das einen Unterschied von rund 12.400 Euro ausmachen - bei nur einem Arzt. Kein Wunder, dass derzeit fast alle Kliniken in Deutschland darüber nachdenken, die Aufgaben auf den Stationen neu zu verteilen. Was bisher Ärzte taten, sollen künftig Pflegekräfte übernehmen. Und was bisher Schwestern machten, sollen künftig Arzthelferinnen oder Servicekräfte erledigen. Die klassischen Hierarchien im Krankenhaus geraten ins Wanken.
Unter ökonomischem Druck werden die bestehenden Strukturen zunehmend infrage gestellt. Die Veränderungen sind längst im Gang, meist schichten die Kliniken die Arbeit jedoch ohne viel Aufhebens um - zu heikel ist eine offene Debatte. "Die Diskussion um die Delegation ärztlicher Leistungen schwelt seit Jahren, nur wurde sie nie offen geführt. Immer wird sofort mit dem Leichentuch gewedelt", sagt Jürgen Osterbrink, Vorstand des Instituts für Pflegewissenschaft an der Paracelsus-Universität Salzburg.
Eröffnendes Gutachten
Seit wenigen Wochen ist das anders. "Von einer Neuordnung der Aufgabenverteilung im Gesundheitswesen können alle profitieren", hieß es im Gutachten des Sachverständigenrats für das Gesundheitswesen. Seitdem wird die Debatte grundsätzlich geführt - teils mit offenem Visier. "Das Gutachten hat eine neue Dimension eröffnet, es geht mittlerweile um eine grundsätzliche Umschichtung im System", sagt Marie-Luise Müller, Präsidentin des Deutschen Pflegerats.
Die Rollen von Arzt und Krankenschwester werden neu definiert. Die Klinikmanager haben die Dimension dieser Entwicklung längst erkannt. "Jede Klinik in Deutschland beschäftigt sich derzeit mit diesen Fragen", sagt Franz Michael Petry, Schadenschef der Versicherungs-Gruppe Ecclesia und Rechtsexperte für das heikle Thema.
So sind in den vergangenen Jahren zahlreiche neue Berufe entstanden, die entlang definierter Behandlungspfade einzelne Aufgaben übernehmen: Chirurgisch-Technische Assistenten beispielsweise schneiden und nähen bei Operationen, Anästhesietechnische Assistenten bereiten Narkosen vor und überwachen sie, Operationstechnischen Assistenten (OTA) koordinieren Abläufe im OP-Saal, und Dokumentationsassistenten führen Krankenakten.
"Die Frage ist immer, wie wir die wertvolle Ressource Arzt optimal einsetzen können - und da können wir mit dem Einsatz spezialisierter Assistenten langfristig noch einiges verbessern", sagt Wolfgang Pföhler, Vorstandschef von Rhön-Klinikum. In etlichen Projekten testet der Konzern den Einsatz der Spezialkräfte. Sogenannte Arzt-Assistenten-Patientenmanager nehmen den Ärzten Dokumentationsaufgaben ab, vor allem die Abrechnung mit den Krankenkassen.
"Warum sollen wir 6000 Ärzte regelmäßig in Schulungen schicken, um die sich ständig wandelnden Fallpauschalregelungen kennenzulernen, wenn 200 Kodierkräfte diese Aufgaben sogar besser erledigen können?", fragt Martin Hansis, Leiter Qualitätsmanagement bei Rhön-Klinikum.
Beispielhaftes Ausland
Es ist 14.46 Uhr, Malkowski stöhnt, leise. Immer dienstags und freitags klickt er sich durchs Stationssystem und ordnet den neuen Patienten passende Codes zu, damit die Abrechnung mit den Krankenkassen funktioniert. Er blättert in den roten Pappordnern auf seinem Schreibtisch, in denen jede Medikamentengabe, jeder Befund handschriftlich notiert ist. "Wenn man nicht aufpasst, wird man von der roten Flut ertränkt", sagt er. 46 Minuten verbringt er heute damit.
"Ein schönes Beispiel für Aufgaben, die Ärzte an Assistenten abgeben könnten", sagt sein Chefarzt, Andreas van de Loo. Zwei Dokumentationsassistenten arbeiten bereits in seinem Zentrum für Innere Medizin, 80 Stunden pro Woche, aber es reicht nicht. Ökonomisch müsste sich die Umschichtung der Aufgaben auf billigere Arbeitskräfte rechnen. Konkrete Studien liegen für Deutschland bislang allerdings nicht vor.
Und im Ausland - in Großbritannien, den USA, Frankreich und anderen Ländern ist die Arbeitsteilung seit Jahrzehnten normal - fallen die Effekte relativ gering aus, stellte der Sachverständigenrat fest: "Die Einsparungen lagen wesentlich niedriger, als wir vermutet hatten", sagt Ratsmitglied Adelheid Kuhlmey. "Alle Beteiligten waren zufriedener, aber es wurde nicht billiger."
Großes Sparpotenzial
Lohnen dürfte sich die Umschichtung vor allem für die großen Klinikbetreiber. "Jede Arztminute, die ich ersetze, spart Geld", sagt der Gesundheitsökonom Günter Neubauer. Wie gering die Gehaltsspanne auch ausfalle: "Es bleibt eine Differenz. Bei Klinikkonzernen, die Hunderte Ärzte beschäftigen, kommen da große Summen zusammen."
Davon geht man auch in der Uniklinik Münster aus. Dort wird derzeit alles infrage gestellt. Seit August testet der Vorstand, was passiert, wenn Pflegekräfte gezielt einige Aufgaben von Ärzten übernehmen. Auf der Krebsstation etwa können pro Tag sieben Stunden und 42 Minuten ärztlicher Tätigkeiten von Hilfskräften übernommen werden - das entspricht einer Arztstelle.
Ende September soll die Auswertung des Tests vorliegen. "Nach dem Pilotversuch gehen wir durch das ganze Krankenhaus, das ist klar", sagt der Kaufmännische Direktor Christoph Hoppenheit. "Die Umverteilung der Aufgaben birgt ein Sparpotenzial von mehreren Millionen Euro, auch wenn wir die wirklichen Grenzen noch nicht kennen."
Kleinere Kliniken wie die auf Herz- und Gefäßkrankheiten spezialisierte Schüchtermann-Klinik in Bad Rothenfelde profitieren von den Spezialisten eher indirekt. Seit sechs Jahren präparieren dort extra ausgebildete Chirurgieassistenten endoskopisch Beinvenen für Beipassoperationen. Zwar spart das Haus nicht bei den Personalkosten, die Bruttolohnsumme blieb konstant, weil die Spezialisten so viel verdienen wie junge Assistenzärzte.
Aber durch die Routine hat sich die mittlere Dauer einer Beipassoperation auf 153 Minuten verringert, bundesweiter Schnitt sind 194 Minuten. Dadurch können in einem OP-Saal nun drei statt vorher zwei Eingriffe vollzogen werden - bei weniger Komplikationen. "Wir sind noch immer Pioniere und werden in der Branche ziemlich angegiftet", sagt der Chefarzt der Herzchirurgie, Henning Warnecke. "Aber auch in Deutschland ist die Entwicklung nicht mehr zu stoppen. Insgesamt besteht noch erheblicher Spielraum." Den hat auch das Albertinen-Krankenhaus in Hamburg genutzt.
Seit drei Jahren übernehmen dort intern weitergebildete Pflegekräfte genau definierte klassische Arztaufgaben, von der Belegungsplanung über das Braunülen-Legen bis zum intravenösen Spritzen bestimmter Medikamente. Gleichzeitig werden die Pflegekräfte von Arzthelferinnnen entlastet. "Insgesamt ist unser Modell teurer in den Personalkosten, aber durch die erhöhte Qualität und damit weniger Komplikationen effektiver", sagt Matthias Angrés, der Medizinische Geschäftsführer. "Die klassische Versäulung im Krankenhaus macht weder ökonomisch noch medizinisch Sinn."
Erbitterte Verteilungskämpfe
Es ist 17.12 Uhr. Assistenzarzt Malkowski sitzt in Raum 3113, einem engen Zimmer mit Computer und Diktiergerät, und spricht einen Arztbrief aufs Band, den letzten für heute. "... Punkt neue Zeile Niere links Doppelpunkt kein Befund Punkt neue Zeile Niere rechts Doppelpunkt zystatische Veränderung ..." Seine Stimme ist gedämpft, sein Sprechtempo extrem hoch, nur ganz selten verspricht er sich. 39 Minuten lang hat er das an diesem Tag gemacht, neun hätten gereicht.
Zwar gilt der Arztbrief als zentrale ärztliche Tätigkeit. "Dafür haben wir schließlich studiert", sagt Chefarzt van de Loo. Mit intelligenter Unterstützung durch Sekretärinnen könnte sich der Arzt aber auf die Bewertung und Gewichtung einzelner Passagen zurückziehen. "Dann bräuchte er drei Minuten pro Brief." Rund 20 Prozent der ärztlichen Tätigkeiten können delegiert werden, ergab eine Studie für das englische Gesundheitssystem.
Zahlen, die Experten auch in Deutschland für realistisch halten. "In jedem medizinischen Bereich können Ärzte Tätigkeiten an Assistenten delegieren, vor allem einfache und wiederkehrende Aufgaben", sagt Cornelius Clauser, Leiter des Geschäftsbereichs Gesundheit bei Porsche Consulting, die sich auf die Prozessberatung in Kliniken spezialisiert haben. Im deutschen Klinikmarkt entsprechen diese Hochrechnungen einer Umverteilungsmasse von mehr als 2 Mrd. Euro. Kein Wunder, dass bereits erbitterte Verteilungskämpfe ausgebrochen sind.
Politischer Druck
Politisch ist diese Diskussion hochbrisant. Bundesärztekammer und Kassenärztliche Bundesvereinigung warnen vor einer "Medizin light" und der "irrigen Meinung, ärztliche Tätigkeiten ließen sich einfach auch von Pflegekräften übernehmen". Die Gewerkschaft für Beschäftigte im Gesundheitswesen warnt vor neuen "Billiglohngruppen" und der "Vernichtung von Arbeitsplätzen im großen Stil".
Und die Deutsche Gesellschaft für Chirurgie befürchtet eine "verminderte Versorgungsqualität für Patienten", sollten Assistenzkräfte ärztliche Aufgaben übernehmen. Die Pflegeverbände kontern: "Das Machtsystem der Mediziner ist gnadenlos", sagt Pflegerats-Präsidentin Müller. "Ohne massiven politischen Druck wird da nicht viel passieren." Doch die Politik hält sich zurück.
Vor wenigen Monaten musste sich auch der private Klinikbetreiber Helios der geballten Macht der Mediziner beugen - der Konzern stellte sein umstrittenes Projekt mit Medizinischen Fachangestellten für Anästhesie ein. Sie sollten Patienten während der Narkosen überwachen, die Anästhesisten mehrere OP-Säle parallel kontrollieren. Noch im Februar sah man sich als "Vorreiter in Deutschland". Im März stoppte Helios das Programm, bis auf Weiteres.
Immer wieder warnen die Ärzteverbände vor sinkender Qualität, wenn die neuen Assistenten studierte Mediziner ersetzen. Belege für diese These gibt es bislang nicht, im Gegenteil. Spezialisierung und Routine der Fachkräfte sowie klare Behandlungsabläufe sprechen eher für eine erhöhte Qualität. Und auch die Haftpflichtversicherungen, die bei eventuellen Behandlungsfehlern einspringen müssten, verlangen keine höheren Prämien, wenn Kliniken Assistenten einsetzen.
Rechtlich bewegen sich die Klinikträger jedoch immer auf unsicherem Terrain. Eine genaue Abgrenzung, was zu den Aufgaben eines Arztes gehört und was nicht, existiert nicht. Haftungsrechtlich müssen die Krankenhäuser ihren Patienten nur den sogenannten Facharztstandard garantieren, eine Behandlung, die den Kenntnissen und Fähigkeiten in dem speziellen medizinischen Fachgebiet entspricht.
Einen festen Schlüssel über das Verhältnis der Zahl der Ärzte zur Zahl der Patienten wie in der Psychiatrie gibt es dabei nicht. "Diesen Freiraum werden die Klinikträger sicher nutzen, um sich Wettbewerbsvorteile zu verschaffen", sagt Constanze Püschel von der Anwaltskanzlei Dierks + Bohle.
Unter bestimmten Bedingungen dürfen ärztliche Tätigkeiten schon heute auf Pflegekräfte übertragen werden. Das betrifft besonders Aufgaben wie Blutabnehmen oder Injektionen, für die kein Facharztwissen notwendig ist und die keine Gefährdung für die Patienten darstellen. Die Kliniken müssen dabei die Qualifikation ihrer Mitarbeiter prüfen und die Aufgaben gesondert anordnen.
"Grundsätzlich ist die Zulässigkeit der Delegation aber eine Frage des Einzelfalls. Es bleibt deshalb ein Restrisiko, das den Kliniken keiner nehmen kann", sagt Anwalt Petry von der Ecclesia-Gruppe. "Unter der Hand läuft heute schon viel - und für die betroffenen Mitarbeiter ist das ausgesprochen unsicher." Auch weil bislang keiner der zahlreichen Ausbildungsgänge staatlich anerkannt ist - meist entstehen sie auf Initiative der jeweiligen Betreiber, abgestimmt auf deren Bedürfnisse.
Die Sana Kliniken finanzieren am Institute of Healthcare Industries der Steinbeis Hochschule Berlin eine eigene Klasse für Physician Assistants. Und die Uniklinik Halle leistet sich für rund 2,5 Mio. Euro im Jahr ein Ausbildungszentrum für Gesundheitsberufe. Neben Pflegern werden dort unter anderem auch OTA und Anästhesietechnische Assistenten trainiert.
"Wir bilden aus, was wir brauchen und was uns der Markt abnimmt", sagt der Ärztliche Direktor Thomas Klöss. "Zwar entsteht hier Innovation, die im normalen medizinischen Bildungssystem nicht stattfindet", sagt Pflegerats-Präsidentin Müller. "Aber der Wildwuchs ist nicht akzeptabel."

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